БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ КОНФЕРЕНЦИИ

<< ГЛАВНАЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 45 |

«V МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ Современные аспекты реабилитации в медицине 80- 80- 80- / / 80-,,, : (1930.).: - (.,.,.-,.,.,.,. ): :,,,,,,,,, :, (,,,,, ),, ...»

-- [ Страница 5 ] --

National Heart, Lung and Blood Institute – 1981;

European Coronary Surgery Study Group – 1982;

Takaro S.D. et al., - 1976;

CASS Principal Investigators et al., p>

Veterans Administration Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group – 1984;

Alderman N.J.et al., - 1983;

Varnauskas A.R. et al., - 1988;

Killip G.B. et al., - 1988) – показали не только устранение стенокардии после выполнения операции АКШ, но так, же увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества.

В 1962 году David Sabiston впервые в мире произвел операцию аутовенозного шунтирования КА без применения ИК, но результат оказался неудачным, так как пациент умер спустя 3 дня после операции. Однако дальнейшее использование аутовен при АКШ имело неплохие результаты, о чем свидетельствуют работы S.Garret, R. Denns, и De Bakey( 1964г), R. Favoloro и D. Effler (1968г) заложивших основы и давших начало развитию хирургического лечения ИБС.

Широкому внедрению в повседневную клиническую практику операции прямой реваскуляризации миокарда способствовало совершенствование методов диагностики ИБС, защиты миокарда и ИК, анестезиологического пособия, возрастающие способности реабилитации больных, перенесших операцию на открытом сердце. 05 февраля 1964года в г. Ленинграде профессором В.И. Колесовым впервые в клинической практике была выполнена операция создания прямого маммарокоронарного анастомоза между ЛВГА и боковой ветвью огибающей артерии на работающем сердце. В 1967 г. этим автором были опубликованы результаты аналогичных операций у 24 больных с хорошими результатами.

С начала 70-х годов берет начало этап, характеризующийся укреплением позиции аутовены как основного материала для АКШ. В то же время, в этот период и на протяжении последующих почти 20 лет, шла глубокая, научно обоснованная дискуссия среди хирургов о том, каким должен быть коронарный шунт – аутовенозным или же аутоартериальным.

При этом каждая из сторон приводила свои, достаточно веские аргументы. Аутовены сравнивались, в основном, с наиболее широко применяемой маммарной артерией.

V МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

В середине 80х гг. большинство хирургов признали ВГА оптимальным кондуитом для реваскуляризации миокарда. Впервые лучевую артерию (ЛА) в качестве шунта для реваскуляризации миокарда предложил Сarpentier A, и соавт. (1973). Однако первичный опыт показал, что у 30% больных эти шунты в ближайшее время прекращали функционировать (Curtis J.J.,et al.,1975;

Fisk R.L., et al., 1976). Вполне возможно, что это было связано с отсутствием антиспастической терапии и техническими ошибками, допускаемыми при выделении и подготовке ЛА. В 1975 г., J.J. Curtis приводит неудовлетворительные результаты у 64,7% больных с использованием лучевого шунта и предполагает, что причиной закрытия является гиперплазия интимы (20). В этом же году Leighton Fisk приводит ранние послеоперационные результаты у 37 пациентов с применением ЛА и отмечает окклюзию трансплантата у половины больных(12, 32,38).

Результаты использования ЛА приводят и другие авторы в 1975г: J. Edwards в больше половины случаев отмечал окклюзию трансплантата;

S. Cheanvechai у 50%.

В 1992 году Acar C.и соавт. (1992) вновь предложили использовать ЛА, обнаружив, что некоторые шунты из ЛА продолжают функционировать на протяжении более 10 лет после первичной операции.

На основе прекрасных результатов использования ВГА, хирургами начали предприниматься попытки использования других артерий в операциях АКШ.(2,6,12,32) все чаще стали появляться многочисленные данные об использовании: лучевой артерии(1,2,6), желудочно-сальниковой артерии(1,4,8,23), селезеночной артерии(2,4,7), локтевой артерии и т.д. Тем не менее, хотя отдаленные результаты использования ВГА хорошо известны, сообщения об использовании других артериальных кондуитов не так многочисленны и включают сравнительно небольшое количество пациентов и небольшие сроки наблюдения(6,8,32,36).

Ожидалось, что отдаленные результаты применения других артерий будут так же хороши, как для ВГА. Эти предположения основывались на гипотезе, что все артериальные кондуиты имеют аналогичные биологические характеристики.

Хирургическая анатомия лучевой артерии Знание анатомии артерий предплечья и кисти в аспекте возможных осложнений, связанных с выделением и использованием ЛА абсолютно необходимы для каждого оперирующего хирурга.

Лучевая артерия берет свое начало на уровне локтевой ямки (в области лучевого бугорка) и по направлению является продолжением a.brahialis. Другая ветвь – локтевая артерия (a.ulnaris) отходит от бифуркации плечевой артерии обычно под прямым углом.

Проксимальная треть ЛА прикрыта спереди плечелучевой мышцей или ее фасцией. Средняя и дистальная трети ЛА расположены в борозде образованной медиальным краем m.brahioradialis и m.flexor carpi radialis. Нижняя треть ЛА прикрыта спереди фасцией и кожей. Проксимальная и средняя треть ЛА обычно сопровождается r.superficialis n.radialis.

Это необходимой учитывать оперирующим хирургам, так как повреждение этого нерва может привести к развитию послеоперационной парестезии первого пальца и задней поверхности предплечья. В непосредственной близости возле запястья ЛА проходит поверхностно по отношению к m.pronator quadratus между сухожилиями m.braphioradialis и m. flexor carpi radialis. Из этой дистальной трети ЛА отходит большое количество ветвей, которые анастомозируют с одноименными ветвями локтевой артерии, обеспечивая тем самым кровообращение мышц и тканей предплечья. Дойдя до верхушки шиловидного отростка лучевой кости ЛА переходит на тыл кисти, огибая латеральный край запястья.

V МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

После этого ЛА выходит на ладонь в первом межкостном промежутке между основаниями 1 и 11 пястных костей. На ладони вместе с глубокой ветвью локтевой артерии ЛА образует arcus palmaris profundus-глубокую ладонную дугу. Эта ладонная дуга кровоснабжается в основном за счет ЛА, которая превосходит в размерах глубокую ладонную ветвь локтевой артерии. От глубокой ладонной дуги отходят запястные артерии, которые анастомозируют с соответствующими ладонными пальцевыми артериями.

В локтевой ямке от лучевой артерии отходит возвратная лучевая артерия (a.recurens radialis), которая идет в проксимальном направлении к передней поверхности латерального надмыщелка. Эта артерия является ориентиром ограничивающим дальнейшее выделение ЛА в проксимальном направлении. A. carpeа palmaris - ладонная запястная артерия берет начало в нижней трети предплечья и идет в латеральном направлении анастомозируясь с подобной ветвью локтевой артерии. Поверхностная ладонная ветвь (ramus palmaris superficialis) проходит спереди от tenar и соединяется с окончанием локтевой артерии, образуя поверхностную ладонную дугу (arcus palmaris superficialis), которая в свою очередь дает начало четырем артериям – aa.digitalis palmares communes. Эта ладонная дуга кровоснабжается в основном за счет доминирующей в размерах локтевой артерии и в меньшей степени за счет ЛА.

A.metacarpea dorsalis prima – первая тыльная пястная артерия проходит на тыле кисти к лучевой стороне указательного пальца и к обеим сторонам 1 пальца.

Богатая связь между ветвями поверхностной, глубокой и тыльной дугами обеспечивает кровообращение предплечья и кисти при выделении и заборе ЛА.

Исследования, посвященные хирургическому лечению травм сосудов предплечья и кисти, утверждают, что наличие одной функционирующей артерии (лучевой или локтевой) предплечья дистальнее локтевого сустава является достаточным для сохранения кровообращения в кисти и тем самым сохранения функции конечности. Фактически выделение ЛА, которое обычно начинается после возвратной лучевой ветви и заканчивается перед началом поверхностной ладонной ветви предопределяет масимальную сохранность колатерального кровообращения, что в свою очередь исключает развитие ишемии кисти.

По данным различных авторов средняя длина лучевой артерии от возвратной артерии до запястной лучевой артерии составляет 19-20 см. Средний внутренний диаметр в дистальном отделе составляет 1,8-2,1 мм. и в проксимальном отделе – 2,7-3,5 мм.(26-28).

Средняя толщина интактной лучевой артерии составляет 0,4- 0,7 мм. Ее интима выстлана однослойным эпителием. Субинтима представлена многослойным эпителием. Внутренняя эластическая мембрана имеет множественные фенестрации, а медия образована лейомиоцитами, эластическими и коллагеновыми волокнами, фибробластами и, в меньшей степени, макрофагами. Наружная эластическая мембрана имеет менее выраженную индивидуальное строение, чем внутренняя. Некоторые авторы в своих работах утверждают, что vasa vasorum, иннервация и лимфатические сосуды представлены малым количеством и не проникают (не соединены) в средние слои стенки ЛА, а остаются в пределах адвентиции. В противоположность этому другими исследованиями показано, что vasa vasorum пенетрирует в медию. Это теоретически может обьяснять развитие гипоксии тканей ЛА после ее выделения и в некоторой степени - развитие атеросклероза (18) по сравнению с внутренней грудной артерией.

Знание анатомического строения и гистологической структуры ЛА не могут объяснить механизмы развития ее спазма, для этого требуется дополнительное изучение биологической природы этого феномена. Хорошо известно, что биологические свойства и особенно функция эндотелия и мышечных структур трансплантатов, используемых в коронарной хирургии могут заметно влиять на их проходимость в отдаленном периоде (18).

V МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

Современные аспекты реабилитации в медицине В ранних сообщениях особое значение придавали высокой предрасположенности ЛА к спазму (1,2,6,23,34), что могло касаться и других артериальных кондуитов.

Существуют гипотезы относительно развития спазма различных артериальных трансплантатов и ЛА. В большинстве случаев это связано с выделением артерии и нарушением ее вазомоторной функции (3,4). Применение малотравматичной техники выделения значительно уменьшает травму любых кондуитов. Выделение ЛА должно выполняться как можно менее травматично с использованием техники ноу тач: с легкой тракцией и минимальной диатермокоагуляцией. Нужно избегать механической и гидравлической дилатации шунта путем промывание просвета ЛА гепаринизированной кровью с папаверином под минимальным давлением. Склонность ЛА к спазму может снижаться при местном или системном использовании вазодилятаторов различных групп, включая: блокаторы кальциевых каналов (9, 13,41), папаверин (3), ингибиторы фосфодиэстеразы (25) и сочетанием таких препаратов как верапамил и нитроглицерин (43) или верапамил и папаверин (4, 28).

Последними экспериментальными работами доказано, что дилтиазем и верапамил незначительно влияют на рецептор-зависимые и рецептор независимые сокращения ЛА, в то время как органические нитраты и нифидипин являются более эффективными в ингибировании возврату сокращений ЛА. В последнее время показано, что перенос adenoviral-mediated гена может способствовать сверхмощному синтезу окиси азота в ЛА человека и может минимизировать развитие вазоспазма за счет подавления как вольтажзависимого так и рецептор-зависимого путей. Это наводит на мысль о возможном клиническом применении генной терапии в профилактики спазма ЛА. Показано, что так же как и в других артериях функция эндотелия ЛА зависит от высвобождения релаксационного фактора эндотелиального происхождения в ответ на эндогенные и экзогенные агенты.

Существует сообщение о стимулирующем высвобождении окиси азота in vivo, так как максимальная релаксация ЛА наступает после введения ацетилхолина. Некоторые исследования показали, что и эндотелий зависимые и эндотелий независимые вазорелаксаторы подобны тем, которые имеются в ВГА (40). Кроме того, доказано, что вопреки действию эндотелиальной функции ЛА также, как и ВГА может развивать максимальное сокращение в ответ на влияние таких сосудосуживающих агентов как норэпинефрин и серотонин, эндотелин-1 и ангиетензин-11(8, 19) или таких деполяризующих агентов, как калий. Это может быть связано с более мышечной структурой этих трансплантатов, которые имеют значительно большую толщину медии по сравнению с ВГА, желудочносальниковой и эпигастральной авртериям, применяющихся в качестве кондуитов для реваскуляризации миокарда (29) Различия между ЛА и ВГА существуют главным образом на уровне гистологических особенностей строения стенки сосуда: наличия мышечных клеток в медии и в субинтиме, пенетрфция vasa vasorum в медию, В тоже время эндотелиальная функция ЛА имеет сходство с ВГА. Учитывая это обстоятельство, для предупреждения периоперационного спазма и нарушения функции шунта в отдаленном периоде применение антиспастических препаратов является обязательным.

Анатомические, гемодинамические, морфологические и патоморфологические характеристики ЛА в сравнении c другими аутоартериальными и аутовенозными трансплантатами.

Немаловажное значение в коронарной хирургии имеет выбор сосудистого трансплантата. Морфометрические характеристики последних во многом определяют познания физиологии функционирования аортокоронарных шунтов во вновь создавшихся условиях, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах.

V МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

Различие в выделении эндотелиального релаксирующего фактора среди артерий не такое значительное, как между ВГА и v.saphena(18,19,34).

Однако это и понятно, зная строение стенки артерий и вен, в частности толщины мышечной оболочки артерии, которая наиболее выражена, чем у вен. Соответственно вероятность спазма и разрешение его принципиальнее для аутоартериальных кондуитов.

О непростой судьбе лучевой артерии в коронарной хирургии мы упоминали выше.

Несмотря ни на что, эта артерия занимает одно из первых мест в списке материала для выполнения аорто-коронарного шунтирования. Но необходимо помнить, что у лучевой артерии, в отличие от ВГА много недостатков, которые связаны с ее анатомическими и физиологическими особенностями. Во- первых это обязательный свободный трансплантат с необходимостью выполнения проксимального анастомоза, - это принципиально, потому что в свое время R. Dion и соавт.(1997) обнаружили значимое ухудшение результатов проходимости свободной ПВГА имплантированной в аорту по сравнению с ПВГА in situ(79,6% против 96,1%;

р 0,001), во -вторых эта артерия мышечного типа с присущими для данной группы артерий свойствами: Лучевая артерия (ЛА) относится к артериям мышечного типа. Интима ЛА представлена одним слоем эндотелиальных клеток. Средняя оболочка занимает 3/4 толщины стенки артерии, состоит из хорошо развитых строго циркулярных пучков мышечных волокон. Адвентиция представлена рыхлой соединительной тканью с большим количеством vasa vasorum, которые проникают в толщу медии. Питание сосудистой стенки еще одна особенность, влияющая на функционирование артериальных кондуитов. Vasa vasorum артерий мышечного типа питают наружные 2/3 их стенки и играют более важную роль, чем в артериях эластического и смешанного типа (3, 16). Пересечение vasa vasorum, при заборе таких артерий, для свободного шунтирования, резко ухудшает кровоснабжение их стенок, что приводит к ишемии сосудистой стенки и прогрессирующей гиперплазии элементов интимы и субинтимы. Артерии смешанного типа, в том числе ВГА, как показали исследования L. Sauvage и соавт. (40), R. Daly и соавт. [25], в основном питаются за счет диффузии из просвета. Склонность к спазму, которую пытаются уменьшить с помощью определенной подобранной фармакологической антиспастической терапией.

Особенности питания и иннервации стенки ЛА, которая страдает при использовании ее как шунта и в частности приводит к гиперплазии интимы ухудшающей ее проходимость.

Подверженность ЛА атеросклеротическому воздействию не полностью изучена, но есть наблюдения показывающие более высокую степень атеросклероза в ЛА по сравнению с ВГА и аутовенами. Кроме того, атеросклеротическое поражение ЛА часто сопровождает сахарный диабет, артериальная гипертония, пожилой возраст, мужской пол.

Несомненно, лучевая артерия имеет право быть альтернативным кондуитом, однако с гистологической анатомической и хирургической точки зрения она все-таки не является лучшим кондуитом после ВГА, а лишь является кондуитом выбора, а выбор за оперирующим хирургом и клинической ситуацией.

Техника подготовки кондуита из ЛА Во время выделения артерия не должна захватываться инструментом и не должно выполняться, ни каких грубых манипуляций на ней во время забора. Перечисленные недостатки во время забора ЛА – могут вызвать ее сильное повреждение и даже привести к нарушению целостности эндотелия. Артерия должна быть забрана вместе с сопровождающими ее венами и окружающими тканями. После выделения ЛА из собственного ложа артерию пересекают дистальнее a. гecurrence radialis.



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 45 |
 


Похожие материалы:

«МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ВЗГЛЯД НА МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ УПРАВЛЕНИЕ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР С ПОЛИКЛИНИКОЙ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ВЗГЛЯД НА МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Сборник тезисов научно-практической конференции 27–28 сентября 2012 года Санкт-Петербург ФГБУ Президентская библиотека имени Б. Н. Ельцина Санкт-Петербург 2012 ББК 54.152.3я431 УДК 612(063) М90 Главный редактор Г.А.Иванов ...»

«АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ДОСТИЖЕНИЯ В МЕДИЦИНЕ Сборник научных трудов по итогам международной межвузовской научно-практической конференции г. Самара 2014 г. УДК 61(06) ББК 5я43 Актуальные проблемы и достижения в медицине / Сборник научных трудов по итогам международной межвузовской научно-практической конференции. Самара, 2014. 165 с. Редакционная коллегия: д.м.н., профессор Анищенко В.В., д.м.н., профессор Балязин В.А., д.м.н., профессор Белов В.В., д.м.н., профессор Быков А.В., д.м.н., профессор ...»

«ВСЕMИPHAЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДPАBООXPАHEHИЯ COPOK ПEPBAЯ CECCИЯ BCEMИPHOЙ ACCAMБЛEИ ЗДPABOOXPAHEHИЯ ЖЕНЕВА, 2 -13 МАЯ 1988 г. ПРОТОКОЛЫ ЗАСЕДАНИЙ КОМИТЕТОВ Выпущено издательством Медицина по поручению Министерства здравоохранения Союза Советских Социалистических Республик, которому ВОЗ вверила выпуск данного издания на русском языке ЖЕНЕВА 1989 СОКРАщЕНИЯ документах ВОЗ используются следующие сокращения: B ПАОЗ Панамериканская организация Административный комитет по АКК - - здравоохранения ...»

«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И ИНТЕГРАЦИИ ИНВАЛИДОВ В ОБЩЕСТВО Материалы межрегиональной научно-практической конференции Киров 2013 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И ИНТЕГРАЦИИ ИНВАЛИДОВ В ОБЩЕСТВО Материалы межрегиональной научно-практической конференции Киров 2013 2 УДК 364 (063) ББК ...»






 
© 2013 www.kon.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»